Lampiran I
SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : /
/Tahun 2020
Tanggal : 2 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
Alamat : Perum Shamara Blok A Desa Ciberem Rt 08 Rw 01
Sumbang Banyumas
Ciberem, 04 Juni 2020
Nomor : 011/TMBM/VI/2020 K
e p a d a
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Camat Sumbang
Sifat : Segera Selaku
Ketua Gugus Tugas Percepatan
Perihal : Permohonan Surat
Keterangan Penanganan
COVID-19 Kecamatan
aman dari COVID-19 di
T e m p
a t
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : UMAR FARUQI
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Kontrak RSUD Margono
Soekarjo Purwokerto
Alamat : Perum Shamara Blok G.7
Ciberem Rt 08/01 Sumbang Bms
(dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatannya sebagai Ketua Takmir Masjid BAITUL
MUHSININ Desa Ciberem Kecamatan Sumbang)
Bermaksud
mengajukan permohonan Surat Keterangan bahwa kawasan/lingkungan :
Nama Masjid : BAITUL MUHSININ
Alamat : Perum Shamara Blok A
Jalan : -
RT/RW : 08/01
Desa : Ciberem Kecamatan
Sumbang Kabupaten Banyumas
Aman dari COVID-19,
sebagai dasar penyelenggaraan kegiatan sholat berjamaah dengan tetap
memperhatikan protokol kesehatan di area Masjid.
Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1.
Susunan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19
Tingkat Masjid.
2.
Daftar Petugas yang melakukan dan mengawasi penerapan
protokol kesehatan di Masjid
3.
Daftar Cheklist penerapan Protokol Kesehatan Masjid
4.
Surat pernyataan kesiapan menerapkan protokol kesehatan
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan ucapan terima kasih.
Mengetahui
: Takmir
Masjid Baitul Muhsinin
KEPALA
DESA/LURAH KETUA
UMAR FARUQI
Lampiran II
SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : /
/Tahun 2020
Tanggal : 2 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
Alamat :
Perum Shamara Blok A Desa Ciberem Rt 08 Rw 01 Sumbang Banyumas
Ciberem, 04 Juni 2020
Nomor : 012/TMBM/VI/2020 K
e p a d a
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bpk. Bupati Banyumas
Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Surat
Keterangan
aman dari COVID-19 di
Banyumas
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : UMAR FARUQI
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Kontrak RSUD Margono
Soekarjo Purwokerto
Alamat : Perum Shamara Blok G.7
Ciberem Rt 08/01 Sumbang Bms
(dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatannya sebagai Ketua Takmir Masjid BAITUL
MUHSININ Desa Ciberem Kecamatan Sumbang)
Bermaksud
mengajukan permohonan Surat Keterangan bahwa kawasan/lingkungan :
Nama Masjid : BAITUL MUHSININ
Alamat : Perum Shamara Blok A
Jalan : -
RT/RW : 08/01
Desa : Ciberem Kecamatan
Sumbang Kabupaten Banyumas
Aman dari COVID-19,
sebagai dasar penyelenggaraan kegiatan sholat berjamaah dengan tetap
memperhatikan protokol kesehatan di area Masjid.
Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini dilampirkan :
5.
Susunan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19
Tingkat Masjid.
6.
Daftar Petugas yang melakukan dan mengawasi penerapan
protokol kesehatan di Masjid
7.
Daftar Cheklist penerapan Protokol Kesehatan Masjid
8.
Surat pernyataan kesiapan menerapkan protokol kesehatan
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan ucapan terima kasih.
Mengetahui
: Takmir
Masjid Baitul Muhsinin
KEPALA
DESA/LURAH KETUA
UMAR FARUQI
CAMAT SUMBANG
.............................................................
Lampiran III
SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : /
/Tahun 2020
Tanggal : 2 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
Alamat :
Perum Shamara Blok A Desa Ciberem Rt 08 Rw 01 Sumbang Banyumas
SUSUNAN KEANGGOTAAN GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN
COVID-19
MASJID BAITUL MUHSININ
DESA CIBEREM KECAMATAN SUMBANG
|
NO
|
Nama
|
JABATAN/ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM TIM
|
|
1
|
|
Kepala Desa
|
Pengarah
|
|
2
|
|
Ketua LPMD/LPMK
|
Pengarah
|
|
3
|
|
BABINKAMTIBMAS
|
Pengarah
|
|
4
|
|
BABINSA
|
Pengarah
|
|
5
|
|
Ketua Takmir
|
Ketua Pelaksana
|
|
6
|
|
Sekretaris Takmir
Masjid
|
Sekretaris
|
|
7
|
|
|
Anggota
|
|
8
|
|
|
Anggota
|
|
9
|
|
|
Anggota
|
|
10
|
|
|
Anggota
|
|
11
|
|
|
Anggota
|
|
12
|
|
|
Anggota
|
|
13
|
|
|
Anggota
|
Ciberem, 04 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
KETUA
UMAR
FARUQI
Lampiran IV
SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : /
/Tahun 2020
Tanggal : 2 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
Alamat :
Perum Shamara Blok A Desa Ciberem Rt 08 Rw 01 Sumbang Banyumas
DAFTAR PETUGAS PELAKSANA DAN PENGAWAS PROTOKOL KESEHATAN
MASJID BAITUL MUHSININ
DESA CIBEREM KECAMATAN SUMBANG
|
NO
|
HARI/TANGGAL
|
NAMA
|
URAIAN TUGAS
|
|
1
|
|
|
-
Pembersihan menggunakan
desinfektan di setiap lokasi representatif (pegangan pintu,tombol lampu)
minimal 2 kali sehari;
-
Deteksi suhu tubuh kepada
jama’ah sholat
-
Mempromosikan cuci tangan
secara teratur dan menyeluruh
-
Meningkatkan frekuensi
pembersihan terhadap area yang umum digunakan terutama kamar mandi dan tempat
wudhu
-
Gunakan sarung tangan saat
melakukan pekerjaan pembersihan dan saat menangani limbah
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
10
|
|
|
Ciberem, 04 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
KETUA
UMAR
FARUQI
Lampiran V
SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : /
/Tahun 2020
Tanggal : 2 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
Alamat :
Perum Shamara Blok A Desa Ciberem Rt 08 Rw 01 Sumbang Banyumas
DAFTAR CHEKLIST PENERAPAN
PROTOKOL KESEHATAN
MASJID BAITUL MUHSININ
DESA CIBEREM KECAMATAN SUMBANG
|
NO
|
Uraian
|
Coret yang tidak sesuai
|
|
|
1
|
Pembersihan dan disinfeksi secara berkala di area
masjid
|
Sudah
|
Belum
|
|
2
|
Pembatasan jumlah pintu/jalur masuk keluar jamaah
|
Sudah
|
Belum
|
|
3
|
Fasilitas cuci tangan/sabun/hand sanitizer di pintu
masuk dan pintu keluar
|
Ada
|
Tidak
|
|
4
|
Tersedia alat pengecekan suhu di pintu masuk bagi
jamaah masjid
|
Ada
|
Tidak
|
|
5
|
Pembatasan jarak dengan memberikan tanda khusus di
lantai, minimal jarak antar jamaah 1.5 meter sampai dengan 1.8 meter
|
Ada
|
Tidak
|
|
6
|
Pengaturan jumlah jamaah yang berkumpul dalam waktu
bersamaan, untuk memudahkan pembatasan jaga jarak
|
Sudah
|
Belum
|
|
7
|
Mempersingkat waktu pelaksanaan ibadah sholat berjamaah
tanpa mengurangi ketentuan kesempurnaan beribadah khususnya pada sholat
jum’at
|
Sudah
|
Belum
|
|
8
|
Memasang poster/pamflet himbauan penerapan protokol
kesehatan di masjid yang mudah terlihat, diantaranya meliputi mencuci tangan
memakai sabun, memakai masker, tidak bersalaman, tidak berdiam lama setelah
beribadah wajib, dan membawa sajadah dari rumah
|
Sudah
|
Belum
|
|
9
|
Penerapan protokol kesehatan secara khusus bagi jamaah
tamu yang datang dari luar lingkungan rumah ibadah(pengawasan ketat dari
petugas/tersedia ruangan khusus /tanda khusus di lantai)
|
Sudah
|
Belum
|
Ciberem, 04 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
KETUA
UMAR
FARUQI
Lampiran VI
SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : /
/Tahun 2020
Tanggal : 2 Juni 2020
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
Alamat :
Perum Shamara Blok A Desa Ciberem Rt 08 Rw 01 Sumbang Banyumas
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : UMAR FARUQI
Umur :
34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Kontrak RSUD Margono Soekarjo Purwokerto
Alamat : Perum Shamara Blok G.7 Ciberem Rt 08/01
Sumbang Bms
(dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatannya sebagai Ketua Takmir Masjid BAITUL
MUHSININ Desa Ciberem Kecamatan Sumbang)
Dengan ini MENYATAKAN siap
menerapkan protokol kesehatan pada lingkungan :
Nama Masjid :
BAITUL MUHSININ
Alamat :
Perum Shamara Blok A
Jalan :
-
RT/RW :
08/01
Desa :
Ciberem Kecamatan Sumbang Kabupaten Banyumas
dalam menyelenggarakan kegiatan sholat berjamaah.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipedomani selanjutnya.
TAKMIR MASJID BAITUL MUHSININ
KETUA
Tidak ada komentar:
Posting Komentar